Oamenii se gândesc adesea la depresie ca la o problemă a adulților, însă această condiție, afecteaza atât copiii cât și adolescenții. Preocuparea științifică asupra apariției și manifestării depresiei la copii și adolescenți este recentă, iar până în anii ’70 depresia era consideraă inexistentă la aceste grupuri de vârstă. Apariția depresiei în cazul copiilor interferează cu capacitatea lor de a se descurca bine la școală, de a dezvolta și menține relații sociale și poate avea repercusiuni de durată, mai ales dacă trece neobservată. Din păcate, la copii și adolescenți, depresia se poate manifesta diferit decât la adulți, deci părinții nu sunt întotdeauna capabili să recunoască problema.
Conform Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburarilor Mentale DSM- IV, imaginea clinică a depresiei la copii și adolescenți este similară imaginii clinice de la adulți, dar există unele diferențe care pot fi atribuite stadiilor fizice, emoționale, cognitive și sociale ale dezvoltării copilului. Astfel, pentru a fi diagnosticat cu o tulburare depresivă, un copil sau adolescent trebuie să aibă cel puțin 2 săptămâni cu schimbare persistentă a dispozitiei, manifestată prin dispoziţie deprimată sau iritabilă și / sau de pierderea interesului și a plăcerii, plus un grup de alte simptome, dorinta de a muri, idei sau încercări suicidare; creșterea sau scăderea poftei de mâncare, a greutății sau a somnului; și scăderea activității, probleme de concentrare, lipsa energiei, stimă de sine scazută sau vină exagerată. Aceste simptome trebuie să reprezinte o schimbare față de funcționarea anterioară și să producă o afectare a relațiilor sau în desfășurarea activităților. În plus, simptomele nu trebuie să fie atribuite abuzului de substanțe, utilizării medicamentelor, altor boli psihiatrice, pierderii unei persoane apropiate sau bolii medicale.
Copiii și adolescenții sunt adesea mai puțin capabili să verbalizeze sentimentele de tristețe și depresie și sunt mult mai probabil să descrie simptome de iritabilitate, labilitatea dispoziţiei, plictiseală, concentrare slabă, toleranță scăzută la frustrare, tantrum , retragere socială, tulburări somatice (dureri de cap sau stomac inexplicabile) și modificări vegetative, inclusiv modificări în programul de somn, greutate sau a poftei de mâncare. De asemenea, copiii tind să aibă mai puține simptome melancolice, iluzii și încercări de suicid decât adulții deprimați. Boala poate contribui la un deficit semnificativ în domeniul academic, familial și în funcționarea socială și este asociată cu un risc crescut de sinucidere. În plus, depresia poate avea un efect negativ asupra dezvoltării tinerilor şi poate contribui la instalarea unor dificultăţi pe termen lung și risc crescut de depresie sau alte boli mintale până la maturitate. Astfel, este imperativ ca depresia să fie identificată și tratată anticipat pentru a reduce acest risc asupra tinerilor în timpul aceastei etape importante de dezvoltare.
Prevalența depresiei este estimată la 2,8% la copiii cu vârsta sub 13 ani și la 5,6% la adolescenții cu vârsta cuprinsă între 13 și 18 ani. Incidența depresiei la copii și adolescenți este îngrijorătoare datorită consecințelor acute și de durată asociate tulburării depresive. Aproximativ 60% din adolescenții cu depresie au recurențe pe tot parcursul maturității. În plus, adulții cu antecedente de depresie în adolescenţă au o rată mai mare de suicid decât cei fără astfel de antecedente.
Există diferite subtipuri ale depresiei, care pot avea implicaţii şi opţiuni de tratament diferite. Depresia psihotică este rar diagnosticată la copii si este asociată cu antecedente familiale de depresie bipolară și psihotică. Depresia severă are o declanşare bruscă şi se poate manifesta cu simptome atipice cum ar fi reactivitate crescută la respingere, letargie, apetit crescut, dorință crescută pentru carbohidrați și hipersomnie. Copiii cu tulburare afectivă sezonieră au în principal simptome de depresie în anumite perioade ale anului (toamna, primavara). Tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă apare în urma unui eveniment de viaţă ( divorţul părinţilor, schimbarea domiciliului, începerea şcolii, schimbarea şcolii, pierderea unei persoane apropiate) şi se manifestă mai degrabă prin tulburări de comportament decât prin tristeţe şi este frecvent întalnită la copil. Distimia constă într-o schimbare persistentă, pe termen lung a dispoziţiei, care în general, este mai puțin intensă, dar mai cronică decât în cazul depresiei severe. Ca urmare, distimia este adesea trecută cu vederea sau diagnosticată greșit. Deși simptomele distimiei nu sunt la fel de marcante ca în depresia severă, ele provoacă mai multă insuficiență psihosocială. Distimia este forma cea mai frecvent întalnită la copil.
Manifestarea depresiei la copii
La copiii cu vârsta de 6 sau 7 ani, manifestările clinice cele mai frecvente sunt reprezentate de simptomele fizice, cum ar fi: dureri (în principal, dureri de cap și burtă), oboseală și ameţeală. Manifestarile simptomelor fizice sunt urmate de apariția anxietății (în special de anxietate de separare), fobii, agitație psihomotorie sau hiperactivitate, iritabilitate, pierderea apetitului și tulburari de somn. Unii autori citează, cu o frecvență mai mică, apariția enurezisului și encoprezisului, expresii faciale triste, abilități de comunicare deficitare, plâns frecvent, mișcări repetitive și auto și heteroagresivitate manifestată prin comportament agresiv și distructiv. Plăcerea pentru joc se diminuează sau dispare și dobândirea de competențe sociale adecvate vârstei nu apare în mod natural. Deși majoritatea autorilor afirmă că în această perioadă ideația suicidară nu apare, comportamentul auto-distructiv, sub forma unor reacții severe și repetate cum ar fi mușcatul membrelor, înghițirea obiectelor periculoase și o tendință de a se accidenta frecvent ar putea fi echivalentul suicidului la copiii care nu verbalizează emoțiile.
La copiii de vârstă școlară (7-12 ani) starea depresivă poate fi verbalizată într-o anumită măsură și ceea ce este adesea comunicat sunt sentimente de tristețe, iritabilitate sau plictiseală. Aceștia prezintă o expresie facială tristă, plâng cu ușurință, sunt apatici, acuză stări de oboseală, apare izolarea și scăderea performanțelor școlare, care ar putea duce la refuzul școlii, anxietate de separare sau fobii. De asemenea, aceștia pot raporta dificultăți de concentrare, acuze somatice, pierdere în greutate și insomnie. Scăderea performanțelor școlare s-ar putea datora capacității de concentrare redusă sau lipsei interesului, ambele fiind caracteristici ale depresiei. În general acesti copii tind să nu aibă prieteni, spunând despre colegii de clasă nu-l plac, au o stimă de sine scăzută, descriindu-se ca “prost”, “ratat” sau “nepopular”.
Factorii de risc pentru tulburările depresive la copii
Deși factorii de risc pentru depresia în copilarie și adolescență pot fi clasificați în trei categorii: biologici, psihologici si de mediu, acești factori sunt deseori interconectați. De exemplu, depresia parentală este puternic asociată cu depresia în copilărie și adolescenţă; copiii părinților cu depresie au un risc de trei ori mai mare de a dezvolta depresie decât cei ai căror părinți nu au un astfel de istoric. Copiii diagnosticați cu o boală medicală, cum ar fi diabetul zaharat sau astmul, cu vârsta cuprinsă între trei și cinci ani, sunt susceptibili de a avea un episod depresiv. Dintre factorii biologici amintim : istoricul familial al depresiei, sexul feminin, afecțiuni medicale (de exemplu, astm, diabet zaharat, migrene), obezitatea, prezența altor tulburări psihologice (de exemplu, anxietate, tulburări de învățare), tulburări de somn. Factorii psihologici care pot duce la aparția depresiei sunt reprezentați de stima de sine scazută, timiditate excesivă, sentimente de rușine, o imagine negativă asupra propriului corp și abilități de coping ineficiente. Factorii de mediu includ evenimente traumatice (de exemplu, abuz fizic sau sexual, accidente, pierderea unei persoane apropiate), lipsa prietenilor, performanța academică slabă, nivelul socio-economic scăzut, conflicte parentale frecvente, lipsa activităților fizice.
Abordarea cognitiv-comportamentală a depresiei la copii
Fără îndoială, terapia cognitiv-comportamentală este cea mai studiată intervenție nefarmacologică pentru tratamentul depresiei la tineri. Peste 80% din studiile publicate despre tratarea nefarmacologică a depresiei folosesc protocoale TCC. Terapia cognitiv-comportamentală este de asemenea proclamată pe scară largă ca fiind o intervenție extrem de eficientă pentru tratamentul depresiei atât la adolescenți cât și la copii.
Deși programele cognitiv-comportamentale actuale recunosc factorii biologici, comportamentali și de mediu ai depresiei, la baza intervenției se află modelul de vulnerabilitate cognitivă. Versiunea originală a acestui model, prezentat de Beck , susține că depresia este rezultatul unor trăsături negative sau al unor scheme distorsionate cu privire la sine, lume si viitor. Se presupune că schemele se formează la începutul vieții ca rezultat al unor experiențe stresante. În circumstanțe stresante, care ne reamintesc de acele evenimente care au produs schema depresogenă, indivizii vulnerabili se angajează în mod irațional, într-o gândire prea negativă a situațiilor lor stresante. Ca urmare a acestor gânduri automate, sentimentele de depresie se construiesc și se aprofundează, iar indivizii se angajează diverse comportamente maladaptive (de exemplu, retragerea socială din cauza sentimentelor de neajutorare). Cel mai proeminent dintre modelele comportamentale, teoria învățarii sociale sugerează că depresia este cauzată și menținută de perturbări în comportamentul adaptativ cauzate de evenimentele de viață stresante. Aceste perturbari sunt mai grave pentru persoanele fără abilităţi de management comportamental ( de exemplu, planificarea activităților plăcute pentru a-şi crea o dispoziţie mai bună) perturband comportamentul adaptativ si creând o spirală descendenta a dispoziţiei.
Programele TCC pentru copii și adolescenți subliniază utilizarea de exemple concrete (de exemplu, identificarea gândurilor automate negative în “norişorii pentru gânduri” folosind desene animate), folosirea frecventă a sumarizarilor şi recapitularea punctelor cheie și facilitarea generalizării abilităţilor acasă de către părinţi. De asemenea, este important ca tehnicilie aplicate să fie individualizate conform cu nivelul de dezvoltare al copilului.
Psihoeducaţia este o componentă importantă a intervenției psihoterapeutice, iar tratamentele eficiente tind să aibă o componentă psihoeducaţională. Copiii sunt aduşi în general la cabinet de către parinţii lor care sunt adesea confuzi în legatură cu dificultăţile pe care le întampină copiii şi uneori frustraţi de faptul că nu-i pot ajuta să depăşească aceste dificultăți. Având acest lucru în vedere, terapeutul începe prin a explica părintelui şi copilului modelul depresiei din perspectivă cognitiv-comportamentală. Folosind descrierile din discuţia cu părinţii şi copiii, terapeutul prezintă un model intregrativ al depresiei şi modelul cognitiv-comportamental al intervenţiei. Terapeutul punctează faptul că depresia are o determinare multiplă: cognitivă, comportamentală, emotională, biologică şi de mediu, care acţionează împreună pentru a produce detresa copilului. De fiecare dată când o tehnica nouă este introdusă, terapeutul începe prin a prezenta raţionamentul alegerii tehnicii respective. Este important ca părinţii şi copiii să înţeleagă strategia şi felul în care aceasta i-ar putea ajuta.
Temele reprezintă o altă tehnică prin care copiii sunt încurajaţi să se angajeze în efectuarea a cel puţin unei sarcini în timpul dintre şedinţe, care are ca scop testarea validităţii unei credinţe, exersarea unei abilităţi sau colectarea de informaţii. Fiecare sedinţă de terapie se încheie cu stabilirea unei teme. Pentru copii cuvântul temă poate avea o conotaţie negativă şi este de preferat folosirea unei sintagme de tipul “Aş vrea să încerci să faci…”. Poate fi de ajutor implicarea părinţilor care să-i îndrume în efecturea temelor. Stabilirea temelor în colaborare cu copilul, întărirea încercărilor de a finaliza temele şi reflectarea asupra aspectelor pozitive în urma finalizării sarcinilor, poate duce la creşterea complianţei la tratament.
Monitorizarea dispoziţiei – Înainte de a înţelege legătura dintre cogniţii şi afect, copiii trebuie să fie mai întâi capabili să-şi monitorizeze dispoziţia, trebuie să fie capabili să eticheteze şi să facă distincţia între diferite stări emoţionale. Copiii sunt învăţaţi să-şi noteze emoţiile ( atât pe cele pozitive cât şi pe cele negative), reuşind astfel să facă legatura între emoţii, evenimente şi gânduri. Prin monitorizarea emoţiilor pozitive şi negative, ei îşi dau seama că nu experimentează doar stări negative, şi că emoţiile lor se schimbă în funcţie de situaţie. Copilul este învăţat să îşi monitorizeze dispoziţia folosind “termometrul emoţiilor”. Primul pas este înregistrarea emoţiilor, apoi înregistrarea situaţiilor, iar pasul final este înregistrarea gândurilor. Se discută apoi legatura dintre anumite situaţii şi stări emoţionale şi se trece la creşterea acelor activităţi care produc emoţii pozitive. Acesta tehnică stă la baza unei alte tehnici folosite în tratarea despresiei şi anume : programarea activităţilor.
Programarea activităţilor plăcute şi activarea comportamentală au la bază ideea că depresia este o consecinţă a lipsei de activităţi plăcute. Copiii cu depresie se retrag din viaţa socială şi preferă să petreacă timpul în camera lor făcând activităţi solitare ( ascultă muzică, se uită la TV, se joacă jocuri video, petrec timpul pe internet). Copiii cu depresie au dificultăţi în a identifica activităţi plăcute spunand de obicei “Nu-mi place sa fac nimic”. Terapeutul începe prin a ajuta copilul să identifice activităţi plăcute, iar atunci când acesta nu reuşeşte, îi poate oferi o listă din care să aleagă ce-i place să facă. Odată ce a fost identificată o listă cu 10 activităţi plăcute, terapeutul şi copilul verifică de câte ori aceste activităţi au avut loc pe parcursul săptămânii trecute şi care a fost starea copilului în timpul activităţilor. Împreună cu părinţii, copiii sunt rugaţi să crească numărul acestor activităţi şi în fiecare zi să înregistreze starea afectivă în cadrul activităţii. Programarea sistematică a activităţilor plăcute oferă un sentiment de împlinire, ceea ce duce la atenuarea depresiei.
Training-ul abilităţilor sociale este folosit pentru a ajuta copiii care au dificultăţi în stabilirea şi menţinerea relaţiilor de prietenie. Folosind modelarea, jocul de rol, discuţia şi practica ghidată, copiii învaţă să facă cunoştinţa cu persoane noi, să salute persoanele cunoscute, să poarte o conversaţie, să menţină contactul vizual în timpul unei conversaţii, cum să înceapă şi cum să încheie o conversaţie. Anumite gânduri negative pot apărea cu privire la relaţiile sociale ( “ nimeni nu ma place”, “nu sunt bun de nimic” ,“ toţi sunt nişte proşti”) care necesită intervenţie prin disputa raţională.
Abilităţile de rezolvare a problemelor reprezintă o varietate de abilităţi care pot fi folosite pentru rezolvarea conflictelor care necesită fie inițierea unei acțiuni, fie reacția la răspunsurile altora. Abilitățile de rezolvare a problemelor pot ajuta copiii care sunt deprimați să dezvolte soluții alternative la probleme care altfel pot fi considerate ca fiind insurmontabile.
Depresia este o afecțiune tratabilă iar intervenția psihoterapeutică poate ameliora simptomele, reușind să-i ajute pe copii să se simtă mai încrezători în sine, să dezvolte și să mențină relații sănătoase și să obțină performanțe școlare mai bune.